I. ÖĞRENCİ Adı Soyadı : Doğum Yeri ve Yılı : Boyu ve Kilosu : Sınıfı / No su : Bugüne kadar hiç sınıfta kaldı mı? Şimdiye kadar gittiği okullar? II. AİLE A) ANNENİN B) BABANIN Adı Soyadı : 1. Adı Soyadı : Yaşı : 2. Yaşı : Sağ ...........veya ölü .......... 3. Sağ .... veya ölü.... Öz mü? , Üvey mi? 4. Öz mü?, Üvey mi? Öğrenim Düzeyi : 5. Öğrenim Düzeyi? Mesleği : 6. Mesleği : İş ve Ev Telefonları : 7. İş ve Ev Telefonları: C) AİLE Ev kendinizin mi? Eviniz kaç odalı? Çocuğunuzun çalışma odası var mı? Evde, anne- baba kardeşlerden başka kim oturuyor? Anne, baba ile çocuk kiminle oturuyor? Anne- baba boşandı ise çocuk kiminle oturuyor? Öğrenciden eğitimi ile kim ilgileniyor? Kardeşlerin Cinsiyeti Yaşı Okudukları Okul ............... ....... ............................ ............... ....... ........................... ............... ....... ........................... Öğrencinin evde en iyi iletişim kurduğu kişi kimdir? Anne ile olan ilişkisi nasıldır? Baba ile olan ilişkisi nasıldır? Çocuğun eğitimi ve disiplini konusunda nasıl bir yol izliyorsunuz? Tutumunuzda ceza mı? Ödül mü? Ağır basıyor? Anne- baba çocuğun eğitimi ve disiplini konusunda aynı görüşü paylaşıyor mu? Öğrenciye evde sorumluluk verir misiniz, ne tür? Çocuğun başarılı olduğu dersler hangileri? Çocuğun başarısız olduğu dersler hangileri? Sizce başarısızlığının nedeni nedir? Ödevlerini kontrol ediyor musunuz? Çocuğumuzda gördüğünüz özel ilgi ve yetenekleri var mı? Yetenekleri ile ilgili faaliyetlere yönlendirdiniz mi? Seçtiğiniz eğitsel kol ve sosyal faaliyetler var mı? Varsa yazınız: .................................................. ......... III. DAVRANIŞ ÖZELLİKLERİ Öğrencinin istem dışı alışkanlıkları var mı? (tırnak yeme, parmak emme, tik vs.) Aşağıdaki davranışlardan gördüklerinizi işaretleyiniz? Anneye aşırı bağımlılık Babaya aşırı bağımlılık Kekeleme Alt ıslatma Yalan söyleme Başkalarının eşyalarını alma Öfke nöbetleri Saldırganlık Utangaçlık Kıskançlık Uyku uymama Akranları ile ilişkide zorluk çekme Öğrenci ile ilgili karşılaştığınız sorunlarda psikoloğa gittiniz mi? EVET HAYIR Cevabınız evet ise ; Ne zaman Hangi sebepten Nereye Sonucu Cevaplarınız hayır ise böyle yardım almayı düşünüyor musunuz? Öğrenciyi bugüne kadar kendisini ruhsal açıdan etkileyecek önemli bir olayla karşılaştı mı? Öğrencinin okuduğu kitap türleri nelerdir? Öğrencinin seçmeyi düşündüğü meslekler nelerdir? Öğrenci boş zamanlarını nasıl değerlendirir? Bu okulu tercih nedenleriniz nelerdir? Okulumuzla ilgili önerileriniz nelerdir? Okulun rehberlik servisinden beklentileriniz nelerdir? Ankette bulunmayan ve sizin eklemek istedikleriniz varsa yazınız.?
